未経験者が多いクリニックであるため、基本的な内容を中心とした講義内容にしています。
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１．医療保険制度
（１）社会保険
給与所得者が該当
（２）国民健康保険
一般国保・・・自営業、農林漁業、年金所得者などが該当
組合健保・・・同業者で設立（医師会、建設業など）
（３）後期高齢者医療 75歳以降、もしくは65歳以上で寝たきり等規定の障害がある方が該当。他公費負担医療制度（下記）、労災保険、自賠責保険があります。
☆前期高齢者と後期高齢者
・前期高齢者
（年齢）70歳の誕生日の翌月より
（保険証）社会保険、国民健康保険、高齢者受給者証
（負担割合）3割・・・現役並み所得者 2割・・・昭和19年4月1日以降生まれの方
1割・・・一般の方
・後期高齢者
（年齢）75歳の誕生日または65歳以上で障害認定日
（保険証）後期高齢者医療証
（負担割合） 3割・・・現役並み所得者 1割・・・一般の方
・公費負担医療制度
生活保護法（法別番号12）
居住地域の福祉事務所より受診月ごとに医療券の発券をしてもらう。医療券発行の手続きは原則、本人申請となっているが、入所施設もしくは医療機関から発券を依頼することが可能です。
特定医療券（指定難病）（法別番号54）
特定の疾病（現在333病名）で、医療費受給者証をお持ちの方が対象。医療証とは別に医療保険もしくは医療券があります。一部負担金は患者ごとに設定あり。医療機関での負担金額を医療証とともに持参される手帳に金額を記載する。他の医療機関で支払がある場合は上限額に注意が必要です。
都道府県独自の助成医療
他府県のものは使用できません。その場合、居住する都道府県の市区町村でご本人（家族）が手続きをすれば使用できます。
２．点数算定の基礎
（１）初診料の考え方
・初診料は、自院で全く初めて受診する場合に算定できます。
※算定できない場合：健康診断などで異常が発見され、引き続き治療することになった場合は算定できません。（レセプトにコメントが必要）
・カルテの傷病名欄い転帰のついている病名しかない場合に算定できます。
※算定できない場合①：高血圧症（令和3年4月1日開始）胃潰瘍（令和3年4月15日開始）
4月1日・・・初診料
4月8日・・・再診料 4月15日・・・再診料
☆胃潰瘍の診察は初めてですが、高血圧症の病名に転帰がついていないため再診料になります。
※算定できない場合②：感冒（令和3年3月20日）→治癒 高血圧症（令和3年4月10日）
4月10日・・・初診料算定可
☆令和3年4月のレセプトに、感冒の傷病名が記載されない様に転帰を入れることが必要です。令和3年4月に転帰を入れてレセプトに記載されると、再診料になるので注意が必要です。
・初診料は傷病名に転帰（治癒・中止）がついて何も治療していない状態でないと算定できません。
・医療機関が指定している休診日（例：土曜日午後や水曜日1日など）に診察をした場合、休日加算は算定できません。深夜時間帯までは時間外加算になります。
（２）再診料の考え方
・再診料は2回目以降の診療の都度、算定します。
診察の都度とは・・・同じ日に2回診察した場合も算定できます。（同日再診）
・外来管理加算（再診料のみ）
①算定できる場合
医学管理料（慢性疼痛疾患管理料を除く）、在宅医療、投薬、注射、検体検査、病理診断、生体検査（呼吸循環機能検査、監視装置による諸検査、皮膚科学的検査、臨床心理、神経心理検査）、画像診断、診察のみの場合
②算定できない場合
慢性疼痛疾患管理料、超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、内視鏡検査、リハビリテーション、精神科専門療法、処置、手術、輸血、麻酔、放射線治療
①②が混在している場合は②の算定できない場合を優先します。
（３）初診料、再診料には各種の加算があります。
・時間外、休日、深夜加算
時間外・・・保険医療機関が標榜している診療時間外
休 日・・・日曜、祝日、年末年始（12/29～12/31、1/2～1/3：カレンダーの赤い日）
深 夜・・・午後10時から翌朝6時まで
・夜間、早朝等加算（診療所のみ：要届出）
医療機関が標榜する診察時間（受付時間）が、平日は午後6時から土曜日は午後12時から、日曜・祝日は診療時間内（受付時間内）のみ加算できます。
３．医学管理料の考え方
（１）特定疾患療養管理料とは何か
・厚生労働大臣が定めた疾患を主病とする外来患者に対して、医師が治療計画に基づき必要な管理を行った場合に月2回を限度として算定できます。
・初診料を算定する初診の日、その初診の日から１か月経過しないと算定できません。
４．投薬料の考え方
（１）特定疾患処方管理加算１、２
厚生労働大臣が定めた疾患を主病とする外来患者に対して投薬を行った場合、処方箋料に加算できます。
（２）一般名処方管理加算
薬剤の一般名称を記載した処方箋を交付した場合に算定できます。
※注意：一般名処方管理加算１（7点）は2品目以上の全ての処方薬が一般名の場合に算定できます。一般名処方管理加算２（5点）は2品目以上の一部の処方薬に一般名の場合算定できます。
