レセプト請求代行、医療事務スタッフ育成、レセプト精度調査について

業務案内

Business Guide

業務案内

医院経営の安定化のためには、医療行為を適正かつ合理的にレセプト請求を行うことが必要不可欠です。
実務経験豊富なスタッフが、先生方の"経営の参謀役"としてレセプト請求をサポートします。

Billing agency

レセプト請求代行

実務経験があり、レセプト請求業務を安心して任せられるスタッフは少なく、なかなか貴重な存在です。
診療報酬請求業務を外注化(アウトソーシング)することで、算定ミスや漏れの削減に繋がり、専任スタッフがいなくとも業務の精度を保つことが可能です。

医療事務スタッフの悩みを解決

  • 院長先生とのコミュニケーションが苦手
  • レセプトができるスタッフが退職してしまった
  • レセプトに投下する作業時間(残業時間)が減らない
  • 査定(減点)、返戻など審査内容について対応策を講じたい
  • レセプト請求の精度を上げたい
  • 適正なレセプト内容になっているのか不安である
  • 新規指導を控えているが、今のままのレセプトで大丈夫だろうか

レセプト請求代行 業務手順

  • 業務手順01

    作業方針の確認

    修正ポイント、内容について手順と方針を決定
    ※主病名、症状詳記などについてチェック方法を確認
    ※地域におけるローカルルールや、クリニックの算定基準について確認
    ※一部対応できない電子カルテメーカーがあります

  • 業務手順02

    作業工程の確認

    事務スタッフのレベルに合わせたプランを立案

  • 業務手順03

    日程の打合せ

    レセプト内容や作業のボリュームを考え、早期の納品完了を目指します。

  • 業務手順04

    作業終了後、ミーティングにより修正箇所のフィードバック(レセプトチェックマニュアルの作成)

    『ドクターが判断すべきもの』『受付スタッフが日々の業務の中でチェックしなければならないもの』
    『レセプト作業の中で重点的にチェックしなければならないもの』の3つに分類し、レセプトの精度と作業効率の向上を目指します。

レセプトチェックマニュアル例(一部抜粋)

【在宅自己注射指導管理料】
●「在宅療養指導管理料」を算定する場合
アルコール等の消毒薬、衛生材料(脱脂綿、ガーゼ、絆創膏)、酸素、注射器、注射針、翼状針、膀胱洗浄用注射器、クレメン等は指導管理料を算定する医療機関が提供する。

例1) 医療機関から患者さんに注射薬剤・注射針を提供または、注射器などを処方した場合は次の項目の算定ができる

  • ・在宅自己注射指導管理料
  • ・注射薬剤料
  • ・注射針加算
  • ・注射器加算(針一体型のキットを処方した場合には算定不可)

例2) 院外処方箋で、注射薬剤・注射針・注射器などを処方した場合

  • ・在宅自己注射指導管理料が算定できる
  • ※在宅自己注射指導管理料に関する薬剤だけを処方箋で処方した場合は、処方箋料は算定できない。

●「初診月での指導算定」
外来で2回受診を経て指導を行った場合に算定できる。但し、他医療機関で指導歴がある患者さんは初診日においても算定できる。

●「導入初期加算」
・3月の間、月1回に限り算定できる。但し、処方の内容に変更があった場合(一般的名称に変更)は、更に、1回に限り算定できる。
※過去 1 年以内に使用した一般的名称に変更した場合は算定できない。
※転医してきた場合、条件を引き継ぐので算定できない。
・初回算定月が起算日となり、連続月で処方有り無しに関わらず3月までしか算定できない。

【悪性腫瘍マーカー】

  • ・血液検査
  • ・検体検査、生化学的検査(Ⅱ)
  • ・癌確定病名→ (13)医学管理「悪性腫瘍特異物質治療管理料」 癌の状態を確認した上で今後の治療方針を考え、管理を行っていくことを評価した点数。
  • ・癌疑い病名→ 癌が確定していないので、検査を実施したことにより(60)検査料を算定する。
  • 同一月に「腫瘍マーカー検査料」と「悪性腫瘍特異物質治療管理料」は弊算定できない。

●管理料で算定する場合

  • イ)尿中BTA だけの場合→ 220点
  • ロ)尿中BTA 以外の検査項目を1項目のみ検査した場合→ 360点
      尿中BTA 以外の検査項目を2項目以上検査した場合→ 400点

※尿中BTA と尿中BTA 以外の項目を同時に検査した場合は、尿中BTA 以外の項目数のみ数えて算定する。
※尿中BTA → 膀胱癌であると既に確定診断がされた患者に対して、膀胱癌再発の診断のために行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に限り、イを算定する。

  • ・1 回目の「悪性腫瘍特異物質治療管理料」を算定する場合、ロの点数に加算(150点)ができる。但し、前月に「腫瘍マーカー検査料」を算定していた場合、初回月加算は算定できない。
    (例)3月に「腫瘍マーカー検査料」を算定していた場合、翌月の4月に「悪性腫瘍特異物質治療管理料」は算定できない。
  • ・初診で癌が確定している場合→ 初診から管理料で算定することもできる。
  • ・術後の場合→ 管理料が算定できる。
  • ・転移性の癌疑いで検査した場合→ 管理料が算定できる。
  • ・原発性の癌疑いで検査した場合→ 検査料を算定できる。

●検査料で算定する場合

  • ・検査料(検査を実施した都度算定)
     ※2項目→ 230点、3項目→ 290点、4項目以上→ 420点(尿中BTA は除く。尿中BTA 単独→ 80点)
  • ・検体採取料 ※静脈採血料(B-V)30点(6歳以上)
  • ・判断料(各区分ごとに月1回のみ算定できる)※生化学的検査(Ⅱ)144点
  • ・特定疾患療養管理料と弊算定可能

悪性腫瘍が確定した場合であっても、悪性腫瘍特異物質治療管理料とは別に、腫瘍マーカー検査料、判断料が算定できる検査がある。

悪性腫瘍特異物質治療管理料(腫瘍マーカー)と同日に他の血液検査(抹消血液一般など)

  • ・採血料→ 算定不可
  • ・判断料→ 算定可
  • ・悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する日以外であれば(検査日が別日)、採血料は算定できる。

※腫瘍マーカー以外の生化学(Ⅱ)の検査を行った場合→ 生化学(Ⅱ)の判断料も算定できる。

Education and training

医療事務スタッフ育成(教育研修)

医療事務スタッフ育成(教育研修)

私共はレセプト請求の全てをアウトソーシングすることをお薦めしておりません。自院で全ての工程を完了し、レセプト請求事務の処理体制を安定的に院内に定着させることを最終目的と考えております。
そのためにも医療事務スタッフの知識レベルの向上は必要な要素です。OJTによる指導教育だけでなく、集合形式での勉強会を通じてレベルアップを目指します。※人材派遣は行っておりません

Accuracy survey

レセプト精度調査

電子カルテは万能でありません。コンプライアンス上、医師の判断に委ねられたシステムが組まれているからです。それ故に、医療事務スタッフによるレセプトチェックがなくなることはありません。これはスタッフの知識レベルがクリニックの請求精度の限界になることを意味しています。2年ごとに医療保険制度や診療報酬改定が行われますが、知識や情報のアップデートが100%にすることは困難を極めます。医療機関を取り巻く環境は、医療費が抑制される方向に向かっています。"適正なレセプト請求"がなされていることを前提に、もれなくコストを算定することは医療機関の経営にとって重要なテーマであると言えます。
人には定期的な"健康診断"が必要であるのと同じように、レセプトに関しても"健康診断"をすることをお勧めします。

レセプト精度調査

レセプトの悩みを解決

  • レセプト単価が低く、算定モレが懸念される
  • 開業後の新規指導対策として
  • 診療報酬改定後に対応できているだろうか
  • スタッフにレセプト経験者がいないため、電子カルテの機能まかせになっている
  • 1人のレセプト担当者に任せきりになっているため、正しく請求されているか不安
  • クリニックの院内研修の材料として活用

診療科目別チェックリスト例

内 科

新型コロナウイルス感染症のかかる特例的な対応

  • すべての患者を対象 ・医科の初・再診について1回当り5 点の加算 訪問看護1回当たり50円の加算
  • 2021年4月から9月まで対応(全ての患者の診療に於いて感染防止に十分配慮していること等が前提)

特定疾患療養管理料...225点
※情報通信機器を用いた場合...100点(月1回)(要届出)

  • 『厚生労働大臣が定める疾患』を主病とする患者に対し、計画的に療養上の管理・指導を行った場合に算定・初診日から1カ月経過した日以降算定可
    ※初診算定から1カ月経過した日が休日...その直前の休日でない診療日に算定(1月31日初診→2月28日以降算定可)
  • 算定回数...月2回・併算不可...ウイルス疾患指導料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導料、皮膚科特定疾患指導管理料、慢性疼痛疾患管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料、耳鼻咽喉科特定疾患療養管理料、在宅療養指導管理料(C100〜C113)、心身学療法

てんかん指導料...250点・小児科、小児外科、神経科、神経内科、精神科、脳神経外科又は心療内科を標榜する医療機関において、その標榜する診療科を担当する医師が、てんかん(外傷性のものを含む)の患者であって入院外のものに対して、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に算定(主病が条件ではない)

  • 初診日から1カ月経過した日以降算定可・算定回数...月1回 特定疾患処方管理加算との併算
  • てんかん+特定疾患病名(主)のある患者
    →てんかん指導料+特定疾患処方管理加算1・2...算定可
  • てんかん(主)+特定疾患病名(主)
    →てんかん指導料+特定疾患処方管理加算1・2...算定可
  • てんかん(主)+特定疾患病名(主×)
    →てんかん指導料+特定疾患処方管理加算1・2...算定不可

難病外来指導料...270点

  • 入院中の患者以外の患者であって別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに対して、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に算定
  • 初診日から1カ月経過した日以降算定可・算定回数...月1回・特定疾患療養管理料、皮膚科特定疾患指導管理料...併算定不可・特定疾患処方管理加算...併算不可(もやもや病、原発性胆汁性肝硬変、ライムゾーム病関連は難病外来指導料対象疾患、特定疾患療養管理料対象疾患となるので算定可)

慢性疼痛疾患管理料...(130点)

  • 変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができる。
  • 算定回数...月1回
  • 初診日より算定可
    カルテに療法の実施内容(マッサージや器具などによるもの)を記載
  • 湿布処置等、薬物療法のみの場合は算定不可・腰部・胸部又は頸部固定帯加算は算定可
  • 処置・リハビリテーションで使用した薬剤については算定可
  • 慢性疼痛疾患管理料を算定した月においては、外来管理加算は算定不可
    ※管理料を月の途中から算定した場合は、初回月に限りその算定日までに算定した外来管理加算、介達牽引、消炎鎮痛等処置は算定できる。管理料算定以降は算定不可
  • 同一患者に対して算定する月としない月があってもよい

特定疾患処方管理加算1...(18点)

  • 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して処方箋を交付した場合は、特定疾患処方管理加算1として、月2回に限り、処方箋の交付1回につき18点を所定点数に加算する
  • 初診日より算定可。特定疾患に対する処方でなくても算定可

特定疾患処方管理加算2...(66点)

  • 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対し薬剤の処方期間が28日以上の処方を行った場合は、特定疾患処方管理加算2として、月1回に限り、1処方につき66点を所定点数に加算する
  • 初診日より算定可・隔日投与での28日以上の投与、算定可(摘要欄に隔日投与と記載)
  • 特定疾患に対する外用薬を28日処方した場合算定可
    ※特定疾患処方管理加算1・2は同一月に併算定不可

一般名処方加算・後発医薬品のある医薬品について、薬価基準に収載されている品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載(以下「一般名処方」という。)による処方 箋を交付した場合に限り算定できるものである。交付した処方箋に含まれる医薬品のうち、後発医薬品のある全ての医薬品(2品目以上の場合に限る。)が一般名処方されている場合には一般名処方加算1(7点)を、1品目でも一般名処方されたものが含まれている場合には一般名処方加算2(5点)を、処方箋の交付1回につきそれぞれ加算する。

  • 『一般名+剤形+分量』の形式で記載
  • 後発医薬品の存在しない漢方、後発医薬品のみ存在する薬剤等は算定不可

内服薬多剤投与・1処方につき7種類以上の内服薬を投与した場合、所定点数の100分の90に相当する点数により算定 ※種類について(イ)錠剤、カプセル剤については、1銘柄ごとに1種類と計算する。(ロ)散剤、顆粒剤及び液剤については、1銘柄ごとに1種類と計算する。(ハ)(ロ)の薬剤を混合して服薬できるよう調剤を行ったものについては、1種類とする。(ニ)薬剤料に掲げる所定単位当たりの薬価が205円以下の場合には、1種類とする。

臨時投薬については対象としない
※臨時投薬とは連続する投与日数が2週間以内のものをいう
※投与中止期間が1週間以内の場合は、連続投与とみなす『算定例』

  • 朝食後分12剤薬価250円(25点)→2剤で2種類
  • 毎食後分3剤薬価200円(20点)→3剤で1種類

投薬

  • 疑い病名では原則として投薬は認められない
  • H2ブロッカー(ガスター錠等)とプロトンポンプ、インヒビター(PPI)(オメプラール錠等)との併用投与は、原則認められない
  • モサプリドクエン酸塩(商品名:ガスモチン錠等)の効能、効果である慢性胃炎に伴う症状の改善に対する特定疾患処方管理加算2の算定は認められる
  • 慢性閉塞性肺疾患ではアドエア125と250の2種類が適応となっているがアドエア100は適応外である
  • リリカは『神経障害性疼痛』等の病名が必要で『腰痛症』の病名は認められない

外来迅速加算...(10点)

  • 入院中の患者以外の患者に対して実施した検体検査であって、厚生労働大臣が定めるものの結果について、検査実施日のうちに説明した上で文書により情報を提供し、当該の結果に基づく診療が行われた場合に、5項目を限度として所定点数にそれぞれ加算できる
    ※加算対象検査は院内検査、外注検査が混在する場合であっても同日中に結果報告ができ、それに基づき診療できれば加算できる

検査

  • 内視鏡当日に検査に関連して行う注射実施料は算定できない(薬剤のみ算定可)
  • 特異的IgE半定量・定量検査は疑い病名のみの算定は認められない。確定病名が必要。
  • ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎において、除菌前の感染診断の請求がないヘリコバクター・ピロリ除菌療法については、内視鏡検査による胃炎の診断及びヘリコバクター・ピロリの感染診断(陽性)が、他医療機関(検診も含む)で実施された場合、病名及び症状詳記等にその旨の記載があれば、原則として認められるなお、内視鏡検査又は造影検査において確定診断がなされた胃潰瘍又は十二指腸潰瘍についても同様に取扱う

熱傷処置・初回の処置を行った日から起算して2月を経過するまでに行われた場合に限り算定

  • 熱傷処置1(100平方センチメートル未満、135点)の場合は基本診療料に含まれ、算定不可
  • 創傷処置、爪甲除去(麻酔を要しないもの)、穿刺排膿後薬液注入との併算定不可
  • 初回処置日のコメントが必要(他院より転医の場合、他院における初回処置日が起算日となり、摘要欄に『他院における初回処置日』と記載)

創傷処置

  • 同一部位に対して創傷処置、皮膚科軟膏処置、面皰圧出法又は湿布処置が行われた場合はいずれか1つのみにより算定し、併せて算定できない
  • 複数の部位の手術後の創傷処置については、それぞれの部位の処置面積を合算し、その合算した広さに該当する点数により算定・軟膏の塗布又は湿布の貼付のみの処置では算定不可
  • 創傷処置を⻑期(14日を超える場合等)にわたり実施した場合はその理由が必要

★処置

  • 副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置以外の鼻処置を必要とする副鼻腔炎以外の傷病名または症状詳記の記載がなく、鼻処置と副鼻腔洗浄又は吸引が併せて算定されている場合、医学的に単なる鼻処置以外の鼻処置と判断できない場合の鼻処置の算 定は、原則として認められない
整形外科

健患比較対照時のX-P撮影時の注意

片側だけに疾患があり(病名の部位が片側のみ)、健側と比較対照するために左右両側を同時にエックス線撮影(X-P)した場合、同一部位の撮影と同じ扱いとしてまとめて算定

リハビリテーション総合計画評価料の算定の注意点

『リハビリテーション総合計画評価料は、定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定する』とあるため、リハビリテーション料を初回算定時に同時算定すると減点の査定をされることがあるため注意が必要

皮膚科

鶏眼・胼胝処置は、同一部位について、その範囲にかかわらず月2回を限度として算定する(例:両足底部鶏眼 → 1/5に左右、1/20に左右と計4か所処置をしてもその月は170点×2のみ、ただし薬剤料は使用分算定できる。)
麻酔を使用する場合は(50)手術になる可能性があるので注意が必要

耳鼻科
  • ファイバーを月2回以上行う場合はコメントが必要
    (コメント記載例)一旦改善したが再度症状を強く訴えたため
  • インフルエンザ等※の検査を月2回する場合はコメントが必要
    (コメントの記載例)陰性だが症状からインフルエンザを疑うため再度検査
    ※マイコプラズマ、溶連菌、RS、アデノ、ヒトメタニューモウィルス
  • 滲出性中耳炎では、ファイバーは減点される場合あり
    (対策)慢性中耳炎 (穿孔)真珠腫等の適応疾患を付ける必要あり
  • 耳垢塞栓除去(複雑)を毎月算定していると減点される場合がある
    (対策)点数は低くなるが、中耳炎病名を付けて耳処置を算定
  • 鼻処置と副鼻腔吸引は原則同時算定不可
  • その他
    病名は両、左右、急性、慢性、滲出性等の区別が必要

Plan&Fee

おすすめプランと料金目安

  • PLAN 01

    経験者がいないクリニック

    レセプト請求代行
    +スタッフ研修

    • 新規開業時にレセプト経験者の採用ができなかった
    • 専任のレセプト担当者が退職、後任の育成が必要

    [例]レセプト枚数 500枚/月の場合

    初 回...10万円(税別)
    2月目以降~...5万円(税別)/月

  • PLAN 02

    レセプトのレベルを上げたい

    レセプト精度調査
    +スタッフ研修

    • 知識不足のために算定漏れがあった
    • 診療報酬改定に対応できていない

    1回...10万円(税別)

  • PLAN 03

    スタッフの教育育成が課題

    OJTによるスタッフ研修
    +集合研修

    • 新規開業時のスタッフ研修
    • 経験者はいるが新人スタッフの教育まで手が回らない
    • パートスタッフが多く、知識の共有化ができていない

    初 回...8万円(税別)
    2月目以降~...3万円(税別)/月

    ※訪問日数等による

レセプト請求代行の料金

  • 外 来

    1件...100円(税別)

  • 在 宅
    居 宅

    1件...1,000円(税別)

    施 設

    1件...500円(税別)

※あくまで目安です。診療科目・診療内容等により異なります。

各種サービス 対応エリア

関西圏を中心にサービス提供しておりますが、リモート作業が可能な電子カルテについては全国的にご対応させて頂いております。この場合、不足の事態に備えるため院長先生はじめ、貴院の事務スタッフと連絡が密に取れることを確認させて頂いております。
※現在、関東、東海、北陸エリアの医療機関様とお取引させて頂いております。

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